Dados do paciente Nome completo do paciente* Data de nascimento* CPF do paciente* Cidade* Estado* —Escolha uma opção—ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO Paciente é menor de idade?* —Escolha uma opção—SimNão Nome do responsável legal CPF do responsável legal Dados para contato Nome do contato responsável* Telefone com WhatsApp* E-mail* Melhor forma de contato* —Escolha uma opção—WhatsAppLigaçãoE-mail Melhor horário para contato —Escolha uma opção—ManhãTardeNoite Informações do tratamento Nome do medicamento* Princípio ativo Indicação médica do medicamento* Diagnóstico do paciente* CID O medicamento possui prescrição médica?* —Escolha uma opção—SimNão O tratamento é urgente?* —Escolha uma opção—SimNão Prazo indicado pelo médico para início do tratamento Uso contínuo ou pontual?* —Escolha uma opção—Uso contínuoUso pontualAinda não informado Quantidade estimada para importação Situação atual do caso O medicamento está disponível no Brasil?* —Escolha uma opção—SimNãoNão sei informar Já houve negativa de plano de saúde, SUS ou outro órgão?* —Escolha uma opção—SimNãoAinda não solicitado Quem fez a negativa? —Escolha uma opção—Plano de saúdeSUSOperadora internacionalOutro Existe documento formal da negativa?* —Escolha uma opção—SimNão Já existe advogado acompanhando o caso?* —Escolha uma opção—SimNão Número do processo judicial Descreva resumidamente a situação atual* Médico prescritor Nome do médico* Especialidade médica CRM Hospital ou clínica Prescrição médica Envie a prescrição médica. Formatos aceitos: PDF, JPG, JPEG, PNG, DOC e DOCX. Prescrição médica Informações complementares País de origem pretendido para importação Já possui fornecedor internacional em vista?* —Escolha uma opção—SimNão Nome do fornecedor internacional Observações adicionais Consentimentos Autorizo o uso dos dados informados para análise do caso, contato da equipe e triagem inicial, nos termos da Política de Privacidade. Declaro que as informações enviadas são verdadeiras e correspondem à situação atual do paciente. Autorizo contato por WhatsApp e e-mail para atualização da análise.
